Archiv der Kategorie: Anatomie

HERZ (4/4) – HERZKRANZGEFÄßE

In diesem Tutorial schauen wir uns die arterielle Blutversorgung, sowie den venösen Abfluss des Herzens an.

 

 

 

Wie alle Gewebe benötigt auch unser Herz oxygeniertes, also sauerstoffreiches Blut zum Funktionieren. Das aus dem Lungenkreislauf im linken Herzen ankommende Blut wird weitergepumpt in die Aorta. Die Pars ascendens aortae gibt dann sofort hinter ihrem Ursprung zwei Arterien ab. Dieser erste Abschnitt der Aorta ascendens heißt Bulbus aortae und wird in drei Sinus aortae unterteilt. Aus dem rechten und linken Sinus entspringen jeweils die Arteria coronaria dextra und die Arteria coronaria sinistra, die hier etwas hinter dem Truncus pulmonalis versteckt ist. In der Klinik fehlt allerdings die Zeit (oder man hat einfach keine Lust) die lateinischen Begriffe jedes mal auszusprechen und auszuschreiben, deshalb werden sie meist als RCA für “right coronary artery” und LCA für “left coronary artery” abgekürzt.

Als groben Überblick kann man sagen:

Die rechte Herzkranzarterie versorgt die Wand des rechten Ventrikels, die Wand des linken Ventrikels in der Nähe des Sulcus interventricularis posterior und den hintere Abschnitt des Ventrikelseptums. Wichtige Nebenäste sind der Ramus nodi sinuatrialis und der Ramus nodi atrioventricularis. Sie versorgen den für die Erregungsbildung wichtigen Sinusknoten und den für die Erregungsleitung wichtigen AV-Knoten. Wenn man also sonst alles zur RCA vergessen hat, diese Infos müssen unter allen Umständen irgendwo dauerhaft gespeichert bleiben, denn bei einem Herzinfarkt, bei dem es zum Verschluss der proximalen RCA kommt, kann es zu einer Bradykardie, also einer Verlangsamung der Herzfrequenz kommen und/oder es kann ein AV-Block auftreten, also einer Blockierung der Erregunsüberleitung von den Herzvorhöfen auf die Kammer, was schlussendlich als Symptom ebenfalls zu einer Bradykardie führen kann.

Die linke Herzkranzarterie im Überblick:

Sie teilt sich kurz nach ihrem Ursprung in zwei Äste: Den Ramus interventricularis anterior (LAD, RIVA) und den Ramus circumflexus (LCx, RCX). Hier werden leider englische, sowie lateinische Abkürzungen verwendet. Der Ramus interventricularis anterior versorgt die Vorderwand des rechten Ventrikels, den vorderen und mittleren Abschnitt des Ventrikelseptums, und die dort lokalisierten Teile des Erregungsleitungssystems u.a. das HIS-Bündel. Der Ramus circumflexus versorget den linken Vorhof und die Wand des linken Ventrikels mit Ausnahme der Umgebung des Sulcus interventricularis posterior.

Das waren die Infos, die man unbedingt wissen muss.

Jetzt schauen wir uns die Koronararterien genauer an.

Die Arteria coronaria dextra entspringt wie gesagt aus dem Sinus aortae dexter der Aorta ascendens. Sie verläuft zuerst zwischen Conus arteriosus und rechtem Herzohr und zieht dann zum Sulcus coronarius. Die RCA folgt dann dem Sulcus coronarius und gelangt dabei auf die dorsale Fläche des Herzens, auf die Facies diaphragmatica. Dort teil sie sich in der Crux cordis (CC) in zwei Äste: Den Ramus interventricularis posterior (RIVP, RPD), der im Sulcus interventricularis posterior fast bis zur Herzspitze verläuft und den kleinen Ramus posterolateralis.

Die einzelnen Äste der rechten Herzkranzarterie sind: Ramus nodi sinuatrialis zum Sinusknoten, der Ramus coni arteriosi zum Conus arteriosus, also dem Übergang der rechten Herzkammer in den Truncus pulmonalis. Das war der glattwandige Teil der rechten Kammer, der die Ausflussbahn des rechten Ventrikels darstellt. Dann haben wir den Ramus atrialis, den Ramus marginalis dexter, den Ramus atrioventricularis zum AV-Knoten und dann natürlich der Ramus interventricularis posterior, der häufig Anastomosen mit dem Ramus interventricularis anterior bildet und der Ramus posterolateralis dexter.

Kommen wir zur linken Herzkranzarterie:

Die LCA ist sehr kurz. Sie entspringt im Sinus aortae sinister, und verläuft ein kurzes Stück zwischen dem Conus arteriosus und dem linken Herzohr. Dann teilt sie sich auch schon in zwei Äste:
Einmal in den Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD). Dieser zieht im Sulcus interventricularis anterior zur Herzspitze, zieht um diese herum und anastomosiert mit dem Ramus interventricularis posterior der rechten Herzkranzarterie. Auf ihrem Weg gibt die RIVA noch kleinere Äste ab, die Rami laterales (Rami diagonales) und die Rami interventriculares septales (zum Herzseptum).
Der Ramus circumflexus (RCX, LCx) folgt dem Sulcus coronarius linksherum nach dorsal bis zur Facies diaphragmatica und gibt unterwegs, analog zur rechten Seite, den Ramus marginalis sinister, den Ramus atrialis und Rami posteriores ventriculi sinistri ab.

Was wir uns hier angeschaut haben war ein sog. Normalversorgungstyp oder Intermediärtyp der bei ca. 75% aller Menschen zu finden ist. Arteria coronaria sinistra und Arteria coronaria dextra haben etwa gleich großes Kaliber. Die rechte Herzkranzarterie versorgt den rechten Ventrikel, aber nicht die Hinterwand des linken Ventrikels. Beim Linksversorger, ca. 11% der Fälle, entspringt der Ramus interventricularis posterior aus der linken Koronararterie, nicht aus der rechten. Dadurch werden der linke Ventrikel und das Septum komplett von der LCA versorgt. Beim Rechtsversorger, in ca. 14% der Fälle, zieht der Ramus interventricularis posterior bis auf die linke Seite hinüber und versorgt dadurch einen großen Teil der der Rückfläche des linken Ventrikels.

Die häufigste Erkrankung im Zusammenhang mit den Koronararterien

ist die Arteriosklerose, die über kurz oder lang zu einer Verengung, also Stenose der Herzkranzgefäße führt und als koronare Herzkrankheit (KHK) bezeichnet wird. Klinisch auffällig wird es in Form einer Angina pectoris, was Patienten häufig als Druck- oder Engegefühl in der Brust beschreiben, das meist bei körperlicher Belastung auftritt oder als Herzinfarkt. Die häufigste Therapie solcher verengten Gefäße ist die mittels Herzkatheteruntersuchung durchgeführte Aufweitung (Dilatierung) des betroffenen Gefäßes und häufig ein Implantieren eines Stents, also einer “Gefäßstütze” an besagter Engstelle.

Kommen wir zum venösen Abfluss.

Dieser erfolgt über drei verschiedene Systeme. 75% des venösen Blutes werden über das Sinus-coronarius-System drainiert, der Rest erfolgt über das transmurale und das endomurale System.

Das Sinus-coronarius-System hat seinen Namen vom Sinus coronarius in den die meisten Herzvenen münden. Die am leichtesten zu merken sind die Vena cardiaca magna, media und parva, wobei die Vena cardiaca parva nicht immer vorhanden sein muss.

Desweiteren gibt es noch eine Vena ventriculi sinistri posterior und eine Vena obliqua atrii sinistri, die aber in diesem Modell nicht abgebildet sind. Die Vena ventriculi sinistri posterior und die Vena obliqua atrii sinistri münden beide zwischen der Vena cardiaca media und Vena marginalis sinistra in den Sinus coronarius. Die Vena obliqua atrii sinistri vom Vorhof und die Vena ventriculi sinistri posterior vom Ventrikel kommend.
Die Vena cardiaca magna drainiert die Vorderwand beider Ventrikel, die Vena cardiaca media die Hinterwand und die Vena cardiaca parva das Blut von der Seiten- und Rückwand des rechten Herzventrikels und Vorhofes.

Das war’s zu den Herzkranzgefäßen. Vielen Dank für’s zuschauen.

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ARTERIEN AN SCHULTER, OBERARM & ELLENBOGEN

 

 

Heute geht es um die Obere Extremität. Um die arterielle Versorgung von Schulter, Oberarm und Ellenbogen. Zunächst werden wir uns die Arterien “nackt” ansehen. Also mit möglichst wenig Umgebungsstrukturen. Dieses Tutorial behandelt erst einmal in die arterielle Versorgung der Schulter und danach die Versorgung im Oberarm und Ellenbogen. Beginnen wir mit einem Überblick über die großen Arterien am Arm und Oberarm. An der Schulter liegt die Arteria subclavia. Diese tritt durch die Scalenus-Lücke. Dies ist auch eine Schwachstelle der Arteria subclavia. Sie kann hier komprimiert werden. Das beeinträchtigt wiederum die gesamte arterielle Versorgung des Armes. Im Anschluss zum Durchtritt durch die Scalenus Lücke am lateralen Rand der ersten Rippe wird die Arteria subclavia zur Arteria axilaris. Diese zieht dann durch die Axilla. An ihrem Austritt wird sie zur Arteria brachialis. Diese wiederum wird nach Passage der Ellenbeuge zur Arteria radialis und zur Arteria ulnaris. Sehen wir uns erst einmal die Versorgung der Schulterregion und des Brustbereiches an. Das sind 10 Arterien die man sich einprägen muss. Am leichtesten sortiert man diese nach Namen. Es gibt vier Arterien mit scapula im Namen, vier mit thory im Namen und 2 mit humerus.

Von den Arterien mit scapula im Namen befinden sich zwei stark proximal, sodass sie aus der Arteria subclavia entspringen, und zwei befinden sich sehr weit distal, kurz bevor die Arteria axilaris in die Arteria brachialis übergeht. Die beiden Äste aus der Arteria subclavia werden einmal die Arteria suprascapularis, weil sie sich in den Bereich der oberen Scapula zieht. Der andere Ast wird zunächst zur Arteria transversacolli. Aus dieser entspringt dann die Arteria dorsalis scapulae. Diese verläuft am medial Rand des Schulterblattes entlang. Die distalen Arterien mit scapula im Namen sind die Arteria subscapularis, diese gibt dann zwei Äste ab, einer davon ist die Arteria circumflexa scapulae. Diese anastomosiert dann mit den beiden Arterien aus der Arteria subclavia. Dies ist auch klinisch relavant. Wenn man in diesem Bereich operiert und es zur verstärkten Blutung kommt muss man daran denken, alle arteriellen Zuflüsse ab zu klemmen.

Als nächstes haben wir die vier Arterien mit thorax im Namen. Diese befinden sich zwischen den zwei proximalen scapula Arterien und den beiden distalen Scapula Arterien. Das sind zum einen die Arteria thoracica superior und die Arteria thoracoacromialis. Also ein Ast Richtung Thorax und ein Ast zum Acromion. Weiter haben wir die Arteria thoracica lateralis und die Arteria thoracodorsalis, diese entspringt aus der Arteria subscapularis. Bleiben also noch 2 Arterien. Einmal die Arteria circumflexa humeri anterior und die Arteria circumflexa humeri posterior. Diese beiden anastomosieren untereinander und der Arteria thoracoacromials und bilden dann im Schultergelenk ein arterielles Netzwerk. Nun das Modell mit einigen zusätzlichen Strukturen, hier Muskeln. Die ersten beiden besprochenen Arterien, Arteria suprascapularis und Arteria transversacolli (beide entspringen aus dem Troncus thyrocervicale), biegen um den Musculus scalenus anterior. Sie verlaufen erst nach ventral und danach nach dorsal zu ihren Zielorten. Bei den anderen beiden Arterien mit scapula im Namen sehen wir den Ursprungsort wenn wir durch die laterale Achsellücke sehen. Da sehen wir die Arteria subcsapularis wie sie die Arteria circumflexa scapulae abgibt. Die Arteria circumflexa scapulae verläuft durch die mediale Achselhöhle. Die vier Arterien mit thorax im Namen. Die Arteria thoracica superior und die Arteria thoracoacromialis verlaufen unter dem Musculus pectoralis major und über dem Musculus pectoralis minor. Die Arteria thoracica lateralis verläuft auf dem Musculus ceratus anterior, relativ weit ventral. Und die Arteria thoracodorsalis verläuft, wie der Name schon sagt, weiter dorsal auf dem Musculus ceratus anterior und unter dem großen Latissimus dorsi. Nun fehlen noch zwei Arterien, die Arteria circumflexa humeri anterior und posterior. Die zieht durch die laterale Achsellücke. Kommen wir nun zu den Ästen der Arteria brachialis und zur arteriellen Versorgung des Ellenbogens. Im wesentlichen gibt die A. brachialis drei Äste ab. Natürlich werden auch weitere kleinere Arterien abgegeben. Von den dreien gibt es einmal die Arteria profunda brachii, die Arteria collateralis ulnaris superior und die Arteria collateralis ulnaris inferior. Die A. profunda brachii ist die tiefe Arterie des Oberarms. Sie windet sich einmal dorsal um den Humerus herum. Dann teilt sie sich in zwei Endäste auf: die Arteria collateralis radialis und die Arteria collateralis medialis. Die A. collateralis ulnaris superior und inferior verlaufen weiter medial des Armes. Am Ellenbogen anastomosieren diese Äste mit den Ästen der A. radialis und ulnaris. Zum einen anastomosiert die A. collateralis radialis mit der A. recurrens radialis. Hier steht nun ein System dahinter, denn die A. collateralis ulnaris inferior anastomosiert mit der A. recurrens ulnaris. Und die beiden längeren Arterien, also die A. profunda brachii und die A. collateralis ulnaris superior, anastomosieren dann untereinander. Also alle kleineren Arterien, die von proximal nach distal verlaufen, heißen collateralis und kleinere Arterien, die von distal nach proximal verlaufen, heißen recurrens. In dieser Region gibt es außerdem auch noch klinisch etwas zu erwähnen. Einmal lässt sich die A brachialis tasten, indem man mit den Fingerspitzen die A. brachialis gegen den Oberarmknochen drückt. Des Weiteren ist das Netzwerk so suffizient, dass man die A. brachialis distal des Abgangs der tiefen Oberarmarterie sogar komplett abklemmen kann. Die Blutversorgung für die restlichen Bereich ist dennoch gewährleistet. Sofern nicht oberhalb des Abgangs abgeklemmt wird.Hier sehen wir noch einmal die Arterien des Oberarms zusammen mit ein paar Muskeln. Die A. brachialis entsteht an der Stelle an der sie aus der Axilla austritt, angedeutet durch ein Stück tiefe Axillafascie. Dann verläuft sie weiter nach Distal im Sulcus picipitalis medialis (Eine Rinne/ Gefäß-Nerven-Straße zwischen Musculus biceps brachii und triceps brachii). Wenn wir genau hinsehen, sehen wir hier wie die A. collateralis ulnaris superior abgeht. Weiter distal die A collateralis ulnaris inferior. Auf der anderen Seite können wir erkennen wie die A. profunda brachii unter dem Musculus triceps entlang läuft, sich um den Humerus windet und sich dann in ihre zwei Endäste aufteilt. Einmal die A. collateralis lateralis und medialis.

Man kann noch sehen wie die A. brachialis auf der Ansatzsehne des Musculus biceps brachii in der Ellenbeuge liegt. Also relativ bberflächlich.

HERZ (2/4) – VORHÖFE

 

 

 

Hallo und herzlich Willkommen zum zweiten Teil der Anatomie des Herzens. In diesem Video schauen wir uns das Innenleben an und  dazu brauchen wir ein Vierkammerschnitt durch das Herz. Hier sehen wir jetzt nochmal richtig schön wie das Herz aus vier Binnenräumen aufgebaut ist. Einmal die beiden Vorhöfe, der recht und der linke und die beiden Kammern. Hier ebenfalls die rechte Kammer und die linke Kammer. Die Binnenräume sind durch Septen getrennt bzw. durch Klappen. In den rechten Vorhof fließt das Blut aus dem Körperkreislauf und in den linken das Blut aus dem Lungenkreislauf. Von dort wird es bei Öffnung der Segelklappen in die entsprechenden Kammern weitergeleitet. Der rechte Vorhof ist dem rechtem Ventrikel vorgeschaltet und erhält Sauerstoffarmes Blut durch folgende Gefäße: aus der Vena Cava superior und der Vena cava inferior als Zufluss aus dem Körperkreislauf und aus dem Sinus coronarius, das Blut von den Herzvenen sammelt und in den rechten Vorhof weiter leitet. Morphologisch lassen sich an der inneseite des rechten Vorhofs zwei Abschnitte unterscheiden. Der Sinus venarum cavarum als Einstrombahn der beiden Hohlvenen. Er hat eine glatte Oberfläche und leitet sich Entwicklungsgeschichtlich aus dem Sinus venosus ab. Und der andere Anteil ist durch parallele Herzmuskelbälkchen, den sog. Musculi pectinati zerklüftet und erstreckt sich hauptsächlich in das rechte Herzohr und geht Entwicklungsgeschichtlich auf den embryologischen Vorhof zurück. Die Grenze zwischen diesen beiden Anteilen entwicklungsgeschichtlich unterschiedlicher Herkunft markiert auf der Vorhofinnenseite eine Muskelleiste, die Crista terminalis. Der innen gelegenen Crista terminalis entspricht auf der Außenseite der Sulcus terminalis. Hier liegt nahe der Einmündungsstelle der V. cava superior das übergeordnete Schrittmacherzentrum des Herzens: der Sinusknoten. Das Vorhofseptum, das sog. Septum interatriale, weist auf der Seite zum rechten Vorhof eine seichte ovale Grube auf. Die Fossa ovalis. Diese markiert die Stelle an der sich Entwicklungsgeschichtlich das Foramen ovale, eine wichtige Kurzschlussverbindung zwischen rechtem und linken Vorhof, befunden hat. Die Fossa ovalis wird vorne, oben und hinten von einer kleinen Erhebung begrenz. Diese nennt man Limbus fossae ovalis. Die ist Entwicklungsgeschichtlich vom Septum secundum abgeleitet. Diese Umrahmung wird nach caudal (hin zur V. cava inferior) durch einen sichelförmigen Wulst, der Valvula venae cavae inferioris, ergänzt. Der Wulst verläuft von der Einmündung der V. cava inferior zum Limbus fossae ovalis.Die Valvula venae cavae inferioris macht man auch dafür verantwortlich, dass im Embryonalkreislauf das in der Plazenta mit O2 angereicherte Blut aus der V. cava inferior (Im Mutterleib führt die V. cava inferior noch O2 reiches Blut) in Richtung des F. ovale umgeleitet wird. Die distale Fortsetzung der Valvula venae cavae inferioris wird auch als Todaro Sehne bezeichnet. Sie bildet eine der drei Randbegrenzungen des sog. Koch-Dreicks indem sich der AV-Knoten befindet. Die anderen beiden Begrenzungen des Koch-Dreiecks sind die Einmündungen des Sinus coronarius und der kammerscheidewandseitige Segel der Tricuspidalen Klappe. Das ergibt dann ein spitzes Dreieck. In dessen Spitze dann der AV-Knoten sitzt. Vor der Valvula venae cavae inferioris findet sich in Richtung der Tricuspidalklappe die Einmündung des Sinus coronarius, auch Ostium sinus coronarii genannt, an dessen Vorhofmündung befindet sich eine weitere Erhebung und das ist die Valvula sinus coronarii. Oberhalb des septalen Segels der Tricuspidalklappe befindet sich ein schmaler Bereich an dem der rechte Vorhof auch an den linken Ventrikel grenzt. Dieser schmale Bereich wird als Septum atrioventriculare bezeichnet. Wir haben also das Septum interatriale zwischen den beiden Vorhöfen und einen Teil davon, ein schmaler Bereich, ist das Septum atrioventrikular, das quasi den rechten Vorhof von der linken Kammer trennt. Die Muskelwand des rechten Vorhofs ist normalerweise ca. drei Millimeter dick. Sehen wir uns jetzt noch den linken Vorhof an. In den linken vorhof münden normalerweise je zwei linke und zwei rechte Lungenvenen, die Veni pulmonales. Die Lungenvenen haben bei ihrer Einmündung keinen Klappmechanismus, keine Valvulae, wie V. cava inferior oder der Sinus coronarius. Das Vorhofseptum, also das Septum interatriale, welches wir vorhin von der Seite des rechten Vorhofes betrachtet haben, weist auf der Seite, im Blickwinkel des linken Vorhofes, eine seichte Erhebung auf, die Valvula foraminis ovalis. Diese ist ein Derivat des Septum primum. Die Innenfläche des linken Vorhofes ist größtenteils glattwandig. Nur die Innenseite des linken Herzohres ist durch die Musculi pectinati zerklüftet. Diese Höhle, die das linke Herzohr bildet, ist durch diese zerklüftet. Die Wand des linken Vorhofes ist ein wenig dicker als die Wand des rechten Vorhofes. Etwa drei bis maximal vier Millimeter.

Zum Abschluss noch ein kleiner Exkurs in die Klinik zu einer Variante des Herzultraschalls. Die Transösophageale Echokardiographie (TEE) macht sich die anatomische Lage der Vorhöfe zur Speiseröhre zu nutze, v.a. des linken Vorhofes. Bei dieser Methode wird der Schallkopf mit einem Endoskop über die Speiseröhre in die Nähe des Herzens gebracht. Je näher der Schallkopf zum untersuchten Gewebe, umso besser ist die Sonographische darstellung. Und umso besser die Aussagekraft der Methode. Mit TEE werden v.a. Herzvitien diagnostiziert, Erkrankungen der Herzvorhöfe oder Herzklappenfehler. Bei den Herzvorhofproblemen kann man auch Tumore diagnostizieren, aber besonders hat man es auf Thromben abgesehen, da sich diese häufig in den Vorhofohren bilden. Denn bei Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern, wobei sich die Vorhöfe defacto nicht kontrahieren, bleibt das Blut in diesen Bereichen stehen, denn diese Areale befinden sich nicht in einer direkten Blutstrombahn. Wenn sich diese Thromben dann lösen landen sie entweder in der Lungenarterie und damit in der Lunge, was wiederum zu einer Lungenembolie führt, oder sie werden ausgeschwemmt in den großen Kreislauf und landen dann in einer hirnversorgenden Arterie. Beide Komplikationen sind lebensbedrohlich und führen häufig zum Tod.