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KREISLAUFSCHOCK (5/9) – OBSTRUKTIVER SCHOCK

Hier beschäftigen wir uns näher mit den Ursachen des “obstruktiven Schocks”.

 

 

Beim obstruktiven Schock haben wir gesagt liegt in irgendeiner Form eine Blockade des Gefäßsystems, vor allem der großen Hauptgefäße vor.

Welche Ursachen kann es dafür geben?

Patient Nr. 1: klagt nach Schrittmacheranlage über zunehmende Atemnot,

wir sehen eine Zyanose, also Blaufärbung der Lippen, stellen eine Hypotonie, also niedrigen Blutdruck und eine Tachykardie, also eine Herzfrequenzerhöhung fest. Die Halsvenen sind gestaut und die Herztöne nur noch sehr leise hörbar. Im Herzultraschall sehen wir eine große Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel. Bei dem Patienten wurde wahrscheinlich bei der Schrittmacheranlage der Herzmuskel verletzt und es hat sich ein Perikarderguss gebildet, der droht in eine Herzbeuteltamponade überzugehen.

Hier haben wir schematisch das linke Herz aufgezeichnet mit Vorhof und Ventrikel. Die hellblau Linie zeigt die beiden Blätter des Perikards. Eine Herzbeuteltamponade entsteht, wenn sich so viel Flüssigkeit zwischen den beiden Blättern ansammelt, dass sich das Herz nicht mehr relaxieren, also schlussendlich nicht mehr ausreichend mit Blut füllen kann. Es kommt also zu einer Kompression des Herzens und einer Beeinträchtigung des Herzzyklus, die unbehandelt zum Kreislaufversagen führt. Therapiert wird eine Perikardtamponade mit einer Perikardpunktion, d.h. es wird eine Drainage in diesen Bereich gelegt und die Flüssigkeit abgeleitet. Die Perikardtamponade kann man streng genommen einerseits beim obstruktiven Schock einordnen, da der Blutfluss zunehmend eingeengt wird, andererseits führt eine Perikardtamponade schlussendlich zu einem Herzversagen, könnte also auch beim kardiogenen Schock angesiedelt werden.

Patient Nr. 2: Junger Mann nach Messerstecherei

mit denselben Symptomen wie Patient Nr. 1. Die Messerstichverletzung befindet sich allerdings rechts. Im Röntgenbild sehen wir zum einen eine kollabierte Lunge, es ist also Luft in den Pleuraspalt gelangt, was dazu geführt hat, dass sich beide Pleurablätter voneinander gelöst haben und zum zweiten das hier: Das gesamte Mediastinum ist nach links verschoben. Der Pleuraspalt füllt sich immer weiter mit Luft, die nicht mehr entweichen kann. Der Messerstich hat das Lungenfell und die Lunge so verletzt, dass die Verletzung wie ein Ventil wirkt. Sie lässt beim Einatmen Luft in den Pleuraspalt hinein, beim Ausatmen aber nicht mehr hinaus. Die Folge ist ein Spannungspneumothorax, bei dem die großen Hohlvenen zunehmend abgeknickt und verengt werden und wir sind wieder in dem Teufelskreis aus sinkendem venösen Rückstrom, sinkendem Schlagvolumen und sinkendem Blutdruck.

Patient Nr. 3: Eine junge Frau, mitte dreißig,

ja mitte dreißig ist noch jung, auch wenn es heißt Frauen werden ab 30 alt, Männer werden ab 30 interessant, angeblich, also eine junge Frau wird eingeliefert, die Symptome sind wieder starke Dyspnoe, Tachycardie, Tachypnoe, Hypotonie, Schmerzen in der Brust, was allerdings noch auffällig ist, dass eine Bein deutlich geschwollen ist. Im CT wird dann eine Lungenembolie bestätigt.

Eine Lungenembolie entsteht wenn sich ein Thrombus, also ein Blutgerinnsel, meist in den Beinvenen, löst und als Embolus in das rechte Herz und von dort in die Lungenarterien geschwemmt wird. Je größer der Embolus, desto größere Gefäße kann er verlegen und desto größer ist natürlich das Problem. Hier im Bild ist quasi der worst case dargestellt, beide Pulmonalarterien sind blockiert, Blut kann nicht mehr oxigeniert werden und es kommt auf der anderen Seite, also am linken Herzen auch kein Blut mehr an. In so einem Fall würde der Patient wahrscheinlich unter Reanimation eingeliefert werden, sofort an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen und auf dem Katheter- oder OP-Tisch landen.

Aber auch bei Verlegung einer der beiden großen Lungenarterien oder mehrerer Lappenarterien steht das Herz vor einem Problem. Rechts erhöht sich die Belastung, das rechte Herz muss gegen einen erhöhten Druck im Lungenkreislauf anpumpen, vor dem rechten Herzen staut sich das Blut, was dann zum klinischen Zeichen der gestauten Halsvenen führt. Am linken Herzen dagegen kommt zu wenig Blut an und wir haben wieder den Kreislauf aus niedrigem Schlagvolumen und sinkendem Blutdruck.

Dann gibt es auch seltene Ursachen für eine Obstruktion.

Z.B. ein Tumor. Primäre Tumoren des Herzens sind sehr selten und meist gutartig. Myxome z.B. kommen zu 80% der Fälle im linken Vorhof vor und werden meist als Zufallsbefunde diagnostiziert. Sie sind asymptomatisch solange sie klein genug sind den Blutfluss nicht zu behindern. Machen sie Beschwerden, werden sie operativ entfernt.

Vorerst haben wir unsere Tage in der Notaufnahme geschafft. Das nächste mal sind wir als Notarzt unterwegs und beschäftigen uns dann genauer mit dem Kreislaufschock. In den nächsten Videos dreht sich dann alles um die einzelnen Phasen des Schocks. Wir schauen auf mikroskopischer und molekularer Ebene wie unser Organismus auf ein lebensbedrohliches Kreislaufereignis reagiert und versucht uns das Leben zu retten. Da kommt ja noch was auf uns zu.

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