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KREISLAUFSCHOCK (3/9) – KARDIOGENER SCHOCK

Hier beschäftigen wir uns näher mit den Ursachen des “kardiogenen Schocks”.

 

 

 

Wir haben gesagt beim kardiogenen Schock ist das Hauptproblem, dass das Herz nicht in der Lage ist genug Herzminutenvolumen zu gewährleisten. Was könnten die Ursachen für so ein Problem sein?

Es werden wieder zwei Patienten eingeliefert. Auffallend: Patient 1 kommt bewusstlos unter laufender Reanimation und hat eine Herzfrequenz von 400 Schlägen/Min., Patient 2 dagegen hat nur eine Herzfrequenz von 10 Schlägen/Min. Bei beiden Patienten liegen Arrhythmien, also Herzrhythmusstörungen vor. Bei Patient 1 eine Tachyarrhythmie, bzw. in diesem Fall sogar Kammerflimmern, bei Patient 2 eine Bradyarrhythmie. Weshalb das Herzminutenvolumen beim 2. Patienten sehr niedrig ist können wir einfach aus der Gleichung für das HMV schließen: HMV = HF x SV.

Je niedriger die Herzfrequenz, desto niedriger das Herzminutenvolumen, aber warum bricht der Kreislauf bei sehr hoher Herzfrequenz zusammen?

Müsste das HMV nicht ansteigen? Jein. Bis zu einem gewissen Grenzwert, bei jungen Erwachsenen ca. 200 Schlägen/Min. trifft das zu. Darüber hinaus steht das Herz aber vor einem Problem. Je schneller die Herzfrequenz, desto kürzer wird der Herzzyklus. Bei einer normalen Herzfrequenz in Ruhe von ca. 60 Schlägen/Min. beträgt die Dauer eines Zyklus ungefähr 1s. ⅓  der Zeit entfallen auf die Systole, ⅔  auf die Diastole. Verdreifachen wir die Herzfrequenz sieht die Verteilung schon ganz anders aus. Der Herzzyklus dauern nur noch 0.4s, davon fallen ⅔ nun auf die Systole und ⅓ auf die Diastole.

Wir sehen also: Eine steigende Herzfrequenz hat relativ wenig Auswirkungen auf die Dauer der Systole, die Dauer der Diastole verkürzt sich aber deutlich.

Die Diastole ist aber die Zeit, die den Herzkammern als Füllungszeit zur Verfügung steht. Reduzieren wir diese Zeit über einen kritischen Grenzwert hinaus können sich die Herzkammern nicht mehr ausreichend mit Blut füllen und der Patient befindet sich wieder im Teufelskreis. Hohe HF, sinkendes Schlagvolumen und damit verbunden, sinkendes HMV. Wenn wir uns das als Zahlen ansehen, das ist jetzt nur so ein aus der Luft gegriffenes Beispiel, bei einer HF von 200/Min. aber einem SV von gerade einmal 10 ml, normal sind ca. zw. 70 ml und 100 ml, kommen wir nur auf ein HMV von 2L/Min. Normal sind etwa 5L/Min. Bei Kammerflimmern, wie bei unserem ersten Patienten betragen Schlag- & Herzminutenvolumen 0 ml. Der Herzmuskel schlägt nicht mehr, sondern zuckt nur noch mit einer Frequenz von über 320/Min. Der Patient ist also ohne Puls und es muss schleunigst eine Defibrillation erfolgen.

Bei einer Bradyarrhythmie resultiert das niedrige HMV aus einer niedrigen HF. Selbst wenn das SV normal ist kann durch die extrem langsame HF nicht ausreichen HMV gewährleistet werden. Dieser Patient braucht dringend einen Herzschrittmacher.

Weil wir sofort erkannt haben wo die Probleme bei den beiden Patienten liegen konnten wir schnell handeln und ihren Kreislauf wiederherstellen, bzw. stabilisieren. Für einen Kaffee bleibt leider keine Zeit, Patient 3 wird eingeliefert. Atemnot, kaltschweißig, graue Hautfarbe, Todesangst und vernichtende Schmerzen in Brust und im linken Arm.

Unser Verdacht ist natürlich sofort Herzinfarkt.

Neben Arrhythmien ein weitere Ursache für einen kardiogenen Schock: Das Versagen der Pumpleistung des Herzens. Und wieder befindet sich ein Patient im Teufelskreis aus sinkendem SV und HMV. Eine weitere Ursache für ein Pumpversagen kann eine fortgeschrittene dilatative Kardiomyopathie sein. Z.B. als Folge von chronischem Bluthochdruck. Das linke Herz muss über Jahrzehnte gegen einen hohen Druck anpumpen, dabei vergrößert sich das linke Herz, das nennt man auch eine Herzmuskelhypertrophie und kann sich über eine lange Zeit den hohen Druckverhältnissen anpassen und die Gewebe ausreichend versorgen. Irgendwann wird das Herz allerdings zu groß, es können Teile des Herzmuskels nicht mehr richtig versorgt werden und sterben ab. Das Herz wird also größer, der Muskel selbst aber gleichzeitig schwächer. Platt ausgedrückt: Der Herzmuskel ist regelrecht “ausgeleiert”.

Um das ganze noch einmal physiologisch auszudrücken nehmen wir die Laplace-Gleichung zur Hand:

Druck = Wandspannung * 2x die Wanddicke durch den Gefäßradius. Erhöhen wir den Radius sehen wir in der Gleichung, das sich der Radius umgekehrt proportional zum Druck verhält, also je höher der Durchmesser der Herzkammer, desto niedriger der Druck, der aufgebaut werden kann. Jetzt setze ich wieder ein paar Beispielzahlen ein, damit ihr mir auch glaubt was ich erzähle. Bei einer Wandspannung von 50 Einheiten und einer Wanddicke von 10 Einheiten kommen wir mit einem Radius von 5 Einheiten auf 100 Einheiten Druck. Verdoppel ich den Durchmesser, halbiert sich der Druck. Eine Kardiomyopathie im Endstadium kann also ebenfalls zu einem Pumpversagen und zu einem kardiogenen Schock führen.

Nächster Patient, Patient Nr. 4: Junger, sportlicher Mann Anfang 30.

Klagt über Luftnot, mangelnde Belastbarkeit, nächtlichem Husten und wir hören Rasselgeräusche beim Auskultieren der Lunge. Er war schon beim Hausarzt in Behandlung wegen einer ordentlichen Bronchitis und unser erster Verdacht ist naheliegend, möglicherweise hat sich diese Infektion verschlimmert, evtl. hat der junge Mann eine Pneumonie ausgebrütet. Wir gehen aber auf Nummer Sicher, wir wissen, dass schwere Infektionen des Atemtraktes auch in andere Gewebe verschleppt werden können, machen einen Herzultraschall und diagnostizieren eine schwere Mitralklappeninsuffizienz.

Der Patient hatte höchstwahrscheinlich eine Endokarditis entwickelt, also eine Entzündung der Herzinnenhaut, die zur Zerstörung der Klappe und/oder des Halteapparates der Klappe, den Chordae tendineae geführt.

Die Folge ist: Ein Teil des Blutes, das für den Körperkreislauf bestimmt ist wird bei Kontraktion der Kammer wieder in den linken Vorhof zurückgedrückt. Das Blut staut sich zurück in den Lungenkreislauf und in schweren Fällen kommt es zu einem Lungenödem, also einer Wasseransammlung im Lungengewebe. Herzklappenfehler können auch angeboren sein, oder durch eine Herzinfarkt ausgelöst werden, wenn sich der Infarkt im Bereich der Papillarmuskeln befindet, an denen diese Haltefäden befestigt sind.

Bei einem kardiogenen Schock können also auch die Herzklappen eine Rolle spielen, allerdings sind Arrhythmien und Myokardinfarkte die häufigeren Ursachen für Schocksymptomtiken.

Und so langsam schlagen die Kollegen die Hände über ihren Köpfen zusammen, wenn sie im Dienstplan sehen, sie haben mit uns Dienst. Und wir haben noch ein paar Tage vor uns. Im nächsten Video kümmern wir uns um Patienten die an einem “distributivem Schock” leiden.

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