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HERZ (4/4) – HERZKRANZGEFÄßE

In diesem Tutorial schauen wir uns die arterielle Blutversorgung, sowie den venösen Abfluss des Herzens an.

 

 

 

Wie alle Gewebe benötigt auch unser Herz oxygeniertes, also sauerstoffreiches Blut zum Funktionieren. Das aus dem Lungenkreislauf im linken Herzen ankommende Blut wird weitergepumpt in die Aorta. Die Pars ascendens aortae gibt dann sofort hinter ihrem Ursprung zwei Arterien ab. Dieser erste Abschnitt der Aorta ascendens heißt Bulbus aortae und wird in drei Sinus aortae unterteilt. Aus dem rechten und linken Sinus entspringen jeweils die Arteria coronaria dextra und die Arteria coronaria sinistra, die hier etwas hinter dem Truncus pulmonalis versteckt ist. In der Klinik fehlt allerdings die Zeit (oder man hat einfach keine Lust) die lateinischen Begriffe jedes mal auszusprechen und auszuschreiben, deshalb werden sie meist als RCA für “right coronary artery” und LCA für “left coronary artery” abgekürzt.

Als groben Überblick kann man sagen:

Die rechte Herzkranzarterie versorgt die Wand des rechten Ventrikels, die Wand des linken Ventrikels in der Nähe des Sulcus interventricularis posterior und den hintere Abschnitt des Ventrikelseptums. Wichtige Nebenäste sind der Ramus nodi sinuatrialis und der Ramus nodi atrioventricularis. Sie versorgen den für die Erregungsbildung wichtigen Sinusknoten und den für die Erregungsleitung wichtigen AV-Knoten. Wenn man also sonst alles zur RCA vergessen hat, diese Infos müssen unter allen Umständen irgendwo dauerhaft gespeichert bleiben, denn bei einem Herzinfarkt, bei dem es zum Verschluss der proximalen RCA kommt, kann es zu einer Bradykardie, also einer Verlangsamung der Herzfrequenz kommen und/oder es kann ein AV-Block auftreten, also einer Blockierung der Erregunsüberleitung von den Herzvorhöfen auf die Kammer, was schlussendlich als Symptom ebenfalls zu einer Bradykardie führen kann.

Die linke Herzkranzarterie im Überblick:

Sie teilt sich kurz nach ihrem Ursprung in zwei Äste: Den Ramus interventricularis anterior (LAD, RIVA) und den Ramus circumflexus (LCx, RCX). Hier werden leider englische, sowie lateinische Abkürzungen verwendet. Der Ramus interventricularis anterior versorgt die Vorderwand des rechten Ventrikels, den vorderen und mittleren Abschnitt des Ventrikelseptums, und die dort lokalisierten Teile des Erregungsleitungssystems u.a. das HIS-Bündel. Der Ramus circumflexus versorget den linken Vorhof und die Wand des linken Ventrikels mit Ausnahme der Umgebung des Sulcus interventricularis posterior.

Das waren die Infos, die man unbedingt wissen muss.

Jetzt schauen wir uns die Koronararterien genauer an.

Die Arteria coronaria dextra entspringt wie gesagt aus dem Sinus aortae dexter der Aorta ascendens. Sie verläuft zuerst zwischen Conus arteriosus und rechtem Herzohr und zieht dann zum Sulcus coronarius. Die RCA folgt dann dem Sulcus coronarius und gelangt dabei auf die dorsale Fläche des Herzens, auf die Facies diaphragmatica. Dort teil sie sich in der Crux cordis (CC) in zwei Äste: Den Ramus interventricularis posterior (RIVP, RPD), der im Sulcus interventricularis posterior fast bis zur Herzspitze verläuft und den kleinen Ramus posterolateralis.

Die einzelnen Äste der rechten Herzkranzarterie sind: Ramus nodi sinuatrialis zum Sinusknoten, der Ramus coni arteriosi zum Conus arteriosus, also dem Übergang der rechten Herzkammer in den Truncus pulmonalis. Das war der glattwandige Teil der rechten Kammer, der die Ausflussbahn des rechten Ventrikels darstellt. Dann haben wir den Ramus atrialis, den Ramus marginalis dexter, den Ramus atrioventricularis zum AV-Knoten und dann natürlich der Ramus interventricularis posterior, der häufig Anastomosen mit dem Ramus interventricularis anterior bildet und der Ramus posterolateralis dexter.

Kommen wir zur linken Herzkranzarterie:

Die LCA ist sehr kurz. Sie entspringt im Sinus aortae sinister, und verläuft ein kurzes Stück zwischen dem Conus arteriosus und dem linken Herzohr. Dann teilt sie sich auch schon in zwei Äste:
Einmal in den Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD). Dieser zieht im Sulcus interventricularis anterior zur Herzspitze, zieht um diese herum und anastomosiert mit dem Ramus interventricularis posterior der rechten Herzkranzarterie. Auf ihrem Weg gibt die RIVA noch kleinere Äste ab, die Rami laterales (Rami diagonales) und die Rami interventriculares septales (zum Herzseptum).
Der Ramus circumflexus (RCX, LCx) folgt dem Sulcus coronarius linksherum nach dorsal bis zur Facies diaphragmatica und gibt unterwegs, analog zur rechten Seite, den Ramus marginalis sinister, den Ramus atrialis und Rami posteriores ventriculi sinistri ab.

Was wir uns hier angeschaut haben war ein sog. Normalversorgungstyp oder Intermediärtyp der bei ca. 75% aller Menschen zu finden ist. Arteria coronaria sinistra und Arteria coronaria dextra haben etwa gleich großes Kaliber. Die rechte Herzkranzarterie versorgt den rechten Ventrikel, aber nicht die Hinterwand des linken Ventrikels. Beim Linksversorger, ca. 11% der Fälle, entspringt der Ramus interventricularis posterior aus der linken Koronararterie, nicht aus der rechten. Dadurch werden der linke Ventrikel und das Septum komplett von der LCA versorgt. Beim Rechtsversorger, in ca. 14% der Fälle, zieht der Ramus interventricularis posterior bis auf die linke Seite hinüber und versorgt dadurch einen großen Teil der der Rückfläche des linken Ventrikels.

Die häufigste Erkrankung im Zusammenhang mit den Koronararterien

ist die Arteriosklerose, die über kurz oder lang zu einer Verengung, also Stenose der Herzkranzgefäße führt und als koronare Herzkrankheit (KHK) bezeichnet wird. Klinisch auffällig wird es in Form einer Angina pectoris, was Patienten häufig als Druck- oder Engegefühl in der Brust beschreiben, das meist bei körperlicher Belastung auftritt oder als Herzinfarkt. Die häufigste Therapie solcher verengten Gefäße ist die mittels Herzkatheteruntersuchung durchgeführte Aufweitung (Dilatierung) des betroffenen Gefäßes und häufig ein Implantieren eines Stents, also einer “Gefäßstütze” an besagter Engstelle.

Kommen wir zum venösen Abfluss.

Dieser erfolgt über drei verschiedene Systeme. 75% des venösen Blutes werden über das Sinus-coronarius-System drainiert, der Rest erfolgt über das transmurale und das endomurale System.

Das Sinus-coronarius-System hat seinen Namen vom Sinus coronarius in den die meisten Herzvenen münden. Die am leichtesten zu merken sind die Vena cardiaca magna, media und parva, wobei die Vena cardiaca parva nicht immer vorhanden sein muss.

Desweiteren gibt es noch eine Vena ventriculi sinistri posterior und eine Vena obliqua atrii sinistri, die aber in diesem Modell nicht abgebildet sind. Die Vena ventriculi sinistri posterior und die Vena obliqua atrii sinistri münden beide zwischen der Vena cardiaca media und Vena marginalis sinistra in den Sinus coronarius. Die Vena obliqua atrii sinistri vom Vorhof und die Vena ventriculi sinistri posterior vom Ventrikel kommend.
Die Vena cardiaca magna drainiert die Vorderwand beider Ventrikel, die Vena cardiaca media die Hinterwand und die Vena cardiaca parva das Blut von der Seiten- und Rückwand des rechten Herzventrikels und Vorhofes.

Das war’s zu den Herzkranzgefäßen. Vielen Dank für’s zuschauen.

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HERZ (2/4) – VORHÖFE

 

 

 

Hallo und herzlich Willkommen zum zweiten Teil der Anatomie des Herzens. In diesem Video schauen wir uns das Innenleben an und  dazu brauchen wir ein Vierkammerschnitt durch das Herz. Hier sehen wir jetzt nochmal richtig schön wie das Herz aus vier Binnenräumen aufgebaut ist. Einmal die beiden Vorhöfe, der recht und der linke und die beiden Kammern. Hier ebenfalls die rechte Kammer und die linke Kammer. Die Binnenräume sind durch Septen getrennt bzw. durch Klappen. In den rechten Vorhof fließt das Blut aus dem Körperkreislauf und in den linken das Blut aus dem Lungenkreislauf. Von dort wird es bei Öffnung der Segelklappen in die entsprechenden Kammern weitergeleitet. Der rechte Vorhof ist dem rechtem Ventrikel vorgeschaltet und erhält Sauerstoffarmes Blut durch folgende Gefäße: aus der Vena Cava superior und der Vena cava inferior als Zufluss aus dem Körperkreislauf und aus dem Sinus coronarius, das Blut von den Herzvenen sammelt und in den rechten Vorhof weiter leitet. Morphologisch lassen sich an der inneseite des rechten Vorhofs zwei Abschnitte unterscheiden. Der Sinus venarum cavarum als Einstrombahn der beiden Hohlvenen. Er hat eine glatte Oberfläche und leitet sich Entwicklungsgeschichtlich aus dem Sinus venosus ab. Und der andere Anteil ist durch parallele Herzmuskelbälkchen, den sog. Musculi pectinati zerklüftet und erstreckt sich hauptsächlich in das rechte Herzohr und geht Entwicklungsgeschichtlich auf den embryologischen Vorhof zurück. Die Grenze zwischen diesen beiden Anteilen entwicklungsgeschichtlich unterschiedlicher Herkunft markiert auf der Vorhofinnenseite eine Muskelleiste, die Crista terminalis. Der innen gelegenen Crista terminalis entspricht auf der Außenseite der Sulcus terminalis. Hier liegt nahe der Einmündungsstelle der V. cava superior das übergeordnete Schrittmacherzentrum des Herzens: der Sinusknoten. Das Vorhofseptum, das sog. Septum interatriale, weist auf der Seite zum rechten Vorhof eine seichte ovale Grube auf. Die Fossa ovalis. Diese markiert die Stelle an der sich Entwicklungsgeschichtlich das Foramen ovale, eine wichtige Kurzschlussverbindung zwischen rechtem und linken Vorhof, befunden hat. Die Fossa ovalis wird vorne, oben und hinten von einer kleinen Erhebung begrenz. Diese nennt man Limbus fossae ovalis. Die ist Entwicklungsgeschichtlich vom Septum secundum abgeleitet. Diese Umrahmung wird nach caudal (hin zur V. cava inferior) durch einen sichelförmigen Wulst, der Valvula venae cavae inferioris, ergänzt. Der Wulst verläuft von der Einmündung der V. cava inferior zum Limbus fossae ovalis.Die Valvula venae cavae inferioris macht man auch dafür verantwortlich, dass im Embryonalkreislauf das in der Plazenta mit O2 angereicherte Blut aus der V. cava inferior (Im Mutterleib führt die V. cava inferior noch O2 reiches Blut) in Richtung des F. ovale umgeleitet wird. Die distale Fortsetzung der Valvula venae cavae inferioris wird auch als Todaro Sehne bezeichnet. Sie bildet eine der drei Randbegrenzungen des sog. Koch-Dreicks indem sich der AV-Knoten befindet. Die anderen beiden Begrenzungen des Koch-Dreiecks sind die Einmündungen des Sinus coronarius und der kammerscheidewandseitige Segel der Tricuspidalen Klappe. Das ergibt dann ein spitzes Dreieck. In dessen Spitze dann der AV-Knoten sitzt. Vor der Valvula venae cavae inferioris findet sich in Richtung der Tricuspidalklappe die Einmündung des Sinus coronarius, auch Ostium sinus coronarii genannt, an dessen Vorhofmündung befindet sich eine weitere Erhebung und das ist die Valvula sinus coronarii. Oberhalb des septalen Segels der Tricuspidalklappe befindet sich ein schmaler Bereich an dem der rechte Vorhof auch an den linken Ventrikel grenzt. Dieser schmale Bereich wird als Septum atrioventriculare bezeichnet. Wir haben also das Septum interatriale zwischen den beiden Vorhöfen und einen Teil davon, ein schmaler Bereich, ist das Septum atrioventrikular, das quasi den rechten Vorhof von der linken Kammer trennt. Die Muskelwand des rechten Vorhofs ist normalerweise ca. drei Millimeter dick. Sehen wir uns jetzt noch den linken Vorhof an. In den linken vorhof münden normalerweise je zwei linke und zwei rechte Lungenvenen, die Veni pulmonales. Die Lungenvenen haben bei ihrer Einmündung keinen Klappmechanismus, keine Valvulae, wie V. cava inferior oder der Sinus coronarius. Das Vorhofseptum, also das Septum interatriale, welches wir vorhin von der Seite des rechten Vorhofes betrachtet haben, weist auf der Seite, im Blickwinkel des linken Vorhofes, eine seichte Erhebung auf, die Valvula foraminis ovalis. Diese ist ein Derivat des Septum primum. Die Innenfläche des linken Vorhofes ist größtenteils glattwandig. Nur die Innenseite des linken Herzohres ist durch die Musculi pectinati zerklüftet. Diese Höhle, die das linke Herzohr bildet, ist durch diese zerklüftet. Die Wand des linken Vorhofes ist ein wenig dicker als die Wand des rechten Vorhofes. Etwa drei bis maximal vier Millimeter.

Zum Abschluss noch ein kleiner Exkurs in die Klinik zu einer Variante des Herzultraschalls. Die Transösophageale Echokardiographie (TEE) macht sich die anatomische Lage der Vorhöfe zur Speiseröhre zu nutze, v.a. des linken Vorhofes. Bei dieser Methode wird der Schallkopf mit einem Endoskop über die Speiseröhre in die Nähe des Herzens gebracht. Je näher der Schallkopf zum untersuchten Gewebe, umso besser ist die Sonographische darstellung. Und umso besser die Aussagekraft der Methode. Mit TEE werden v.a. Herzvitien diagnostiziert, Erkrankungen der Herzvorhöfe oder Herzklappenfehler. Bei den Herzvorhofproblemen kann man auch Tumore diagnostizieren, aber besonders hat man es auf Thromben abgesehen, da sich diese häufig in den Vorhofohren bilden. Denn bei Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern, wobei sich die Vorhöfe defacto nicht kontrahieren, bleibt das Blut in diesen Bereichen stehen, denn diese Areale befinden sich nicht in einer direkten Blutstrombahn. Wenn sich diese Thromben dann lösen landen sie entweder in der Lungenarterie und damit in der Lunge, was wiederum zu einer Lungenembolie führt, oder sie werden ausgeschwemmt in den großen Kreislauf und landen dann in einer hirnversorgenden Arterie. Beide Komplikationen sind lebensbedrohlich und führen häufig zum Tod.

 

HERZ (1/4) – EINFÜHRUNG, FORM, ABSCHNITTE & LAGE

 

 

Herzlich willkommen zu dieser Videoserie zur Anatomie des Herzens. In dem ersten Video beschäftigen wir uns, nach einer kleinen Einführung zur Funktion des Herzens, erst einmal mit der Lage des Herzens, der Form des Herzens und der Abschnitte des Herzens. Kurz gesagt, wir schauen uns das Herz von außen an.

Das Herz steht im Zentrum des Blutkreislaufs. Es ist ein muskuläres Hohlorgan und sorgt als Druck- und Saugpumpe für den beständigen rezirkulierenden Transport des Blutes innerhalb des Blutkreislaufs.

Die beiden Herzhälften können jeweils in einen Vorhof, lat. Atrium, und in eine Kammer, lat. Ventrikulus, unterteilt werden. In der anterioren Ansicht sehen wir hier den rechten Vorhof und die rechte Kammer und in der posterioren Ansicht sehen wir hier den linken Vorhof und die linke Kammer.

Diese beiden Herzhälften empfangen jetzt das Blut aus dem Blutkreislauf, über die Vorhöfe und pumpen es über die Kammern in den Kreislauf zurück. Da hierbei das Blut in zwei verschiedene hintereinander geschaltete Kreislaufsysteme gepumpt wird, unterscheidet man funktionell das rechte Herz vom linken Herzen. Das rechte Herz stellt sozusagen die Pumpstation für den Transport des Blutes für den Lungenkreislauf dar, oder den sog. kleinen Kreislauf. Das linke Herz ist dementsprechend die Pumpstation für den Körperkreislauf, oder den großen Kreislauf.

Kommen wir zur Lage des Herzens. Das Herz liegt im Mediastinum inferius und zwar in dessen mittleren Abschnitt, dem Mediastinum medius. Etwa ⅔ der Herzmasse liegen links der Medianebene und etwa ⅓ liegt rechts von der Medianebene.

Es ähnelt in seiner Form einem schräg gestellten Kegel, dessen Spitze im umgebenden Herzbeutel frei beweglich ist. Die Herzbasis wird durch die durch die Dorsalseite der Vorhöfe gebildet und ist fixiert, also nicht beweglich. Zum einen durch die Gefäßstiele, die Porta arteriosa und Porta venosa und zu anderen durch die Membrana bronchopericardiaca. Die membrana bronchopericardiaca ist in diesem Modell nicht explizit dargestellt, aber es handelt sich um eine Bindegewebsplatte hinter dem Herzen, die das Herz mit dem Herzbeutel mit der Bifurcation der beiden Hauptbronchen verbindet und mit der oberen Zwerchfellfaszie.

Die Längsachse des Herzens, also die Verbindung zwischen der Herzspitze und der Mitte der Herzbasis steht etwa im Winkel von 40° zu den drei Hauptebenen des Raumes. Durch diese Drehung ist die rechte Herzhälfte mehr der vorderen Brustwand zugewandt und die linke Herzhälfte ist mehr zur linken Seite und nach hinten gerichtet.

Zu Größe und Gewicht: Das Herz ist etwas größer als die geschlossene Faust des entsprechenden Menschen und wiegt im Durchschnitt etwa 300 g. Das durchschnittliche Organvolumen beträgt etwa 785 ml. Gemessen von der Herzspitze zur Herzbasis ist das Herz ca. 12 – 14 cm lang. Die größte Herzbreite beträgt ungefähr 8-9 cm. Herzgewicht und Herzvolumen sind sehr vom Trainingszustand abhängig und können durch Hypertrophie, also eine Vergrößerung des Muskels auf 500 g Gewicht, bzw. 1440 ml Volumen bei Leistungssportlern ansteigen. Das nennt man auch eine physiologische Herzmuskelhypertrophie durch Training. 500 g werden aber auch als kritisches Herzgewicht bezeichnet, da bei noch schwereren Herzen die Kapillardurchblutung allmählich zu gering wird um den Herzmuskel ausreichend zu versorgen. Eine solche pathologische Herzmuskelhypertrophie kann entstehen, wenn der Herzmuskel durch krankhafte Prozesse über einen längeren Zeitraum vermehrt Arbeit leisten muss. Das kann beispw. im Rahmen eines Bluthochdrucks oder einer Herzklappenerkrankung zutreffen. In diesen Fällen kann der pathologisch hypertrophierte Herzmuskel aufgrund der unzureichenden Kapillarisierung nicht mehr ausreichend mit Blut und Sauerstoff versorgt werden. Die daraus resultierenden Schäden führen im Endstadium zu einer Herzinsuffizienz.

Kommen wir nun zu den Abschnitten: Folgende 5 Abschnitte lassen sich am Herzen unterscheiden. Die Apex cordis, also die Herzspitze, die Basis cordis, also die Herzbasis, die Facies sternocostalis, oder einfach nur Facies anterior, die Facies pulmonalis dextra und die Facies pulmonalis sinistra und zum Schluss noch die Facies diaphragmatica, hier unten, oder auch nur Facies inferior.

Die Herzspitze wird hauptsächlich vom linken Ventrikel gebildet und ist nach vorne unten links gerichtet und relativ frei im Herzbeutel beweglich. Die Herzbasis wird hauptsächlich vom linken Vorhof gebildet und ist nach hinten oben rechts gerichtet und an ihr münden auch die großen Gefäßstämme wodurch sie auch fixiert ist. Die Vena cava superior und die Vena cava inferior münden in den rechten Vorhof. Die Hohlvenen öffnen sich dabei in den Sinus venarum cavarum, der durch eine seichte Furche vom eigentlichen Vorhof abgegrenzt ist und diese Furche heißt Sulcus terminalis. Die vier Lungenvenen, die Venae pulmonales, im Normalfall zwei auf der rechten Seite, zwei auf der linken Seite, münden in den linken Vorhof, der so ein bisschen versteckt ist hinter der Aorta und dem Oesophagus. Jetzt hatte ich ja vorhin die Begriffe Porta venosa und Porta arteriosa einfach so in den Raum geworfen. Jetzt klären wir mal was damit genau gemeint ist. Die Porta venosa des Herzens, oder auch Venenkreuz genannt bezeichnet die senkrecht zueinander stehenden Venen, also die Vena cava superior und inferior, sowie die Venae pulmonales. Und weiter ventral des Venenkreuzes liegt die Porta arteriosa und die besteht aus Aorta und aus dem Truncus pulmonalis. Die Ursprünge des Truncus pulmonalis und der Pars ascendens aortae sind spiralig angeordnet. Der nach links ansteigende Ursprung des Truncus pulmonalis verdeckt teilweise ein bisschen die Pars ascendens aortae. Aus der Pars ascendens aortae, wenn wir näher herranzoomen, erkennt man den sog. Bulbus aortae, bzw. in dem Modell erkennt man ihn leider nicht so gut. Der Bulbus aortae ist eine Anschwellung des Aortenursprungs. Aus dieser Anschwellung gehen beidseits hinter dem Truncus pulmonalis jeweils eine Herzkranzarterie ab. Einmal die Arteria coronaria dextra und die Arteria coronaria sinistra.

Nach der Herzspitze und Herzbasis schauen wir uns noch die vier Oberflächenabschnitte desw Herzens an und fangen an mit der Facies sternocostalis, oder der Facies anterior. Sie bildet die konvexe Vorderfläche des Herzens und wird größtenteils von der rechten Kammer gebildet. Die Vorderwand der rechten Kammer wird rechts flankiert vom rechten Vorhof, der mit dem rechten Herzohr, also der lat. Auricula dextra, die Nische an der Wurzel der Pars ascendens aorte ausfüllt. Links grenzt an die rechte Herzkammer der linke Ventrikel an. Der ist nur als schmaler Streife auf der Vorderseite sichtbar. Dem linken Ventrikel legt sich oben als ein Teil des linken Vorhofes das linke Herzohr, also die Auricula sinistra an, das als einziger Abschnitt des linken Vorhofs auf der Ventralseite des Herzens zu sehen ist. Mit seiner medialen Seite schmiegt sich das linke Herzohr an den Truncus pulmonalis. Beide Herzohren füllen damit die Nischen aus, die von den großen Gefäßen und der Herzbasis gebildet werden aus. Die Grenze zwischen rechter und linker Kammer bildet der Sulcus interventricularis anterior, die Grenze zwischen Vorhöfen und Kammern bildet der Sulcus coronarius. Dieser kennzeichnet auch die sog. Ventilebene des Herzens in der die Herzklappen lokalisiert sind. Die Facies sternocostalis geht seitlich ohne Grenzen in die Facies pulmonalis über. Die Facies pulmonalis sinistra wird vom linken Ventrikel gebildet, der sich einer entsprechenden Einbuchtung der linken Lunge anschmiegt. Die Facies pulmonalis dextra wird hauptsächlich vom rechten Vorhof gebildet und die Facies diaphragmatica ist der abgeplattete Anteil der auf dem Diaphragma aufliegt und größtenteils durch den linken Ventrikel gebildet wird. Die Grenze zwischen linker und rechter Kammer wird hier an der Unterseite gebildet durch den Sulcus interventricularis posterior.